Jutro pierwsza operacja

Banding tętnicy płucnej Julka jest zaplanowany na jutrzejsze popołudnie.

Trochę informacji o tym zabiegu z literatury naukowej
http://www.kardiochirurgiadziecieca.cm-uj.krakow.pl/r17.pdf



Ekstrakt:


Banding tętnicy płucnej
W czasie życia płodowego opór płucny jest równy lub przewyższa opór systemowy.
Po urodzeniu i upowietrznieniu płuc opór płucny szybko się obniża.
W wadach serca ze swobodną komunikacją na poziomie komór (np. duży ubytek
lub mnogie ubytki przegrody międzykomorowej, wspólna komora, pojedyncza
komora bez zwężenia ujść tętniczych) w miarę obniżania się oporu płucnego,
coraz więcej krwi wyrzucane jest do układu płucnego, kosztem przepływu
systemowego. Zwykle około drugiego, trzeciego miesiąca życia rozwija się
niewydolność krążenia, która tylko czasowo poddaje się leczeniu farmakologicznemu,
o ile wcze.niej nie rozwinie się oporowe nadciśnienie płucne. W przypadkach
wad wrodzonych serca ze wzmożonym przepływem płucnym, w roku 1952
Muller i Dammann (10) wprowadzili zabieg zwężenia taśmą pnia płucnego
(banding), celem zmniejszenia przepływu płucnego.
7.3.1. Wskazania do zabiegu
W miarę postępu kardiochirurgii nawet złożone wady serca zaczęto leczyć
jednoetapowo. Z tego względu banding jest wykonywany rzadziej. Wskazaniem
do tej operacji są nadal:
. serce jednokomorowe ze wzmożonym przepływem płucnym,
. mnogie ubytki przegrody międzykomorowej,
. inne wady z przeciekiem z lewa na prawo ze współistniejącym, opornym na
leczenie, masywnym zakażeniem i/lub wyniszczeniem organizmu.
Nawet w tej grupie wad banding jest rzadko wykonywany w wieku noworodkowym.
Sytuacja taka ma miejsce najczęściej w przypadku współistniejącej
wady łuku aorty, wymagającej interwencji w pierwszych dniach życia. Wówczas
jednoczasowo wykonuje się operację plastyczną aorty i banding.
Innym wskazaniem do założenia bandingu jest przygotowanie do korekcji
anatomicznej przełożenia wielkich pni tętniczych poza okresem noworodkowym.
Wytworzone zwężenie pnia płucnego powoduje podwyższenie ciśnienia skurczowego
i stopniowy przerost mięśnia komory lewej, przygotowując ją do pracy
w układzie systemowym (11, 12).
7.3.2. Przygotowanie do zabiegu i technika operacyjna
Zabieg w przypadkach typowych wykonuje się z lewostronnej bocznej torakotomii
w trzecim lub czwartym międzyżebrzu (ryc. 2). Dostęp prawostronny
stosuje się w przypadku nietypowego położenia dużych naczyń (TGA, DORV)
oraz gdy konieczne jest równoczesne wykonanie septostomii metodą Blalock-
-Hanlon. Równoczesne zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego, przy
współistnieniu takiej konieczno.ci, jest znacznie trudniejsze . z dostępu od
Zabiegi łagodzące
wnętrza worka osierdziowego. Zastosowanie wówczas dostępu przez klasyczną
sternotomię, może być uzasadnione.
Na czas zabiegu oraz wczesnego okresu pooperacyjnego chory wymaga podłą-
czenia krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego systemowego i pulsoksymetrii.
Sprawdza się i podwiązuje przewód tętniczy. Po otwarciu worka osierdziowego
zakłada się taśmę dookoła pnia płucnego, starając się by przebiegała jak najbli-
żej zastawki płucnej i nie zwężała tętnic płucnych w rozwidleniu. Podczas
oszczędnego oddzielania pnia płucnego od aorty zwrócić należy uwagę na naczynia
krwionośne biegnące pomiędzy nimi, których uszkodzenie może być
przyczyną kłopotliwego krwawienia. Obwodowo od przewiązki mierzy się ci-
.nienie krwi. Obserwując zachowanie się ciśnienia systemowego, płucnego i pulsoksymetrii,
stopniowo zaciska się taśmę. Wybór materiału do bandingu (tasiemki
lub nici) zależy od osobistych preferencji chirurga. W naszym ośrodku używamy
grubej nici lnianej. Gdy ciśnienie w tętnicy płucnej zmaleje o 1/3 do 1/2 w por
ównaniu z wartością początkową, ciśnienie systemowe przestaje rosnąć lub pulsoksymetria
wykazuje spadek saturacji poniżej 75%, należy zaprzestać dalszego
zaciskania przewiązki i odczekać kilka minut. Po sprawdzeniu, że chory nie
załamuje się krążeniowo, blokujemy przewiązkę w ustalonej średnicy. Można też
stosować formułę ustalającą obwód przewiązki na podstawie masy ciała (20 mm
+ 1 mm/kg m.c. dla chorych z przeciekiem lewo-prawym i 24 mm + 1 mm/kg
m.c. dla dzieci z przeciekiem wewnątrzsercowym dwukierunkowym).
Nacięcie worka osierdziowego zbliża się lu.no, by umożliwić odpływ wydzieliny
do opłucnej, w której na dzień lub dwa zostawia się dren.
Większość chorych przed operacją jest w stanie niewydolności krążeniowej.
Założenie przewiązki podnosi obciążenie następcze. Z tych względów stosowanie
środków inotropowo dodatnich w bezpośrednim okresie pooperacyjnym jest
regułą.
Ryc. 2. Operacja Dammanna i Mullera . banding tętnicy płucnej, dostęp przez boczną lewą torakotomi
ę: a) niewielkim cięciem otwarty worek osierdziowy, przeprowadzanie narzędziem grubej
nici wokół pnia tętnicy płucnej; b) zaciśnięty banding; powyżej miejsca zaciśnięcia założona
linia bezpośredniego pomiaru ciśnienia (usuwana po dociśnięciu bandingu i dokonaniu pomiarów)

Michał Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

7.3.3. Powikłania
W wyniku bandingu może dojść do szeregu powikłań. Do najczęstszych
należy zsunięcie się podwiązki na rozwidlenie pnia płucnego i zwężenie jednej
lub obu gałęzi tętnicy płucnej. Rzadziej zdarzają się:
. przecięcie przez taśmę (nić) pnia płucnego, powodujące:
. ostre krwawienie lub tętniak rzekomy
. przemieszczenie taśmy do wnętrza naczynia (spadek gradientu prowadzący
do niewydolności krążenia lub rozwoju nadciśnienia płucnego),
. zwężenie lub zarośnięcie (w mechanizmie przerostu mięśnia) ubytku przegrody
międzykomorowej (grośne w przypadku jednokomorowego serca z obecnością tzw. komory odpływowej),
. zwężenie drogi wypływu lewej komory,
. zakrzepica tętnic płucnych,
. narastający po zabiegu spadek saturacji krwi tętniczej (zbyt duży gradient).
Debanding jest wykonywany w trakcie następnych zabiegów korekcyjnych.
Polega najczęściej na podłużnym nacięciu miejsca zwężonego taśmą i wszyciu osierdziowej łaty poszerzającej. Można również wyciąć zwężenie i zespolić pień płucny koniec do końca. W przypadku zwężenia jednej lub obu gałęzi tętnicy płucnej, zabieg jest bardziej skomplikowany. Wymaga rozległego uwolnienia z blizny okolicy bandingu i naczyń płucnych oraz wykonania rozległej plastyki własną łatą osierdziową (o ile zrosty nie dyskwalifikują jej zastosowania) lub obcą. W rzadkich przypadkach wymagających rozległej plastyki rozwidlenia pnia płucnego i prawej tętnicy płucnej, może być konieczne przecięcie aorty wstępującej dla uzyskania dobrego dostępu operacyjnego.


Trzymajcie kciuki za Julka